<br>From: <b class="gmail_sendername">Kamayani</b> <span dir="ltr"><<a href="mailto:kamayni@gmail.com">kamayni@gmail.com</a>></span><br><div class="gmail_quote"><div class="gmail_quote"><br><a href="http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2960215-8/fulltext" target="_blank">http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2960215-8/fulltext</a><br>

<br><span class="Apple-style-span" style="font-size: 26px; font-weight: bold; ">Health care for urban poor falls through the gap</span><br><div><div><div>
Original Text</div><span><a href="http://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Priya+Shetty" target="_blank">Priya Shetty</a> </span></div></div><div><div>
<div>While
 governments and donors focus on health care for those living in rural 
poverty in developing countries, the residents of the world's slums are 
being neglected, writes Priya Shetty.</div><div>The
 slums of Mumbai and the favelas of Rio de Janeiro are images of urban 
poverty so extreme that they are indelibly stamped on the identity of 
those cities. But urban poverty now goes far beyond these notorious 
icons.</div><div>The world is becoming more urbanised overall .
 2008 was a demographic turning point—for the first time, according to 
the UN Population Fund (UNFPA), more people lived in urban areas than in
 rural ones. Yet these new urbanites, especially in developing 
countries, are overwhelming cities that were never designed to have so 
many inhabitants, and therefore simply do not have the infrastructure to
 cope.</div><div><div><br></div>

<div><div><br></div></div></div><div>These
 people struggle on a daily basis with poor housing, a lack of basic 
services such as electricity and water, and extreme overcrowding that 
often leads to infectious disease epidemics. They do not have the 
capacity to afford health care that wealthy city dwellers access but 
neither do they benefit from health programmes run by non-governmental 
organisations (NGOs) or governments in the way that rural areas do. In 
short, they fall through the cracks, living in the hinterlands of health
 care.</div><div>Developing nations and foreign 
donors have ignored the problem to an extraordinary degree. Governments 
such as China and Vietnam have responded to growing urbanisation by 
instituting draconian measures to stop migration from villages to 
cities. Donors, meanwhile, have continued to focus on the rural poor, in
 part because these populations are easier to target through vertical 
health programmes.</div><div>But the problem of 
extreme urban poverty is becoming harder to wish away. The UN says that 
most of the world's future population growth will be in cities in 
low-income and middle-income countries. Asia and Africa are projected to
 double their urban populations from 1·7 billion in 2000 to 3·4 billion 
in 2030, according to the 2007 UNFPA report: <i>State of the world's population: unleashing the potential of urban growth</i>.</div><div>The
 urban poor rarely fare better than their rural counterparts when it 
comes to health. Infant mortality and childhood vaccination rates are 
about the same in both populations. If anything, the health of the urban
 poor can be even worse than that of rural populations. According to the
 Urban Health Resource Centre in India, slum children are even more 
likely than rural children to be malnourished. Overcrowding makes 
outbreaks of respiratory diseases such as tuberculosis much more likely.
 For instance, in impoverished parts of the city of Karachi in Pakistan,
 tuberculosis prevalence is twice the national average. Running water 
and sewage systems are non-existent in most slums. WHO says that in 
urban areas, almost 137 million people have no access to safe drinking 
water, and more than 600 million do not have adequate sanitation.</div><div>Even
 though the health needs of the urban poor are high, they have virtually
 no access to health care. This is partly because of the “ineffective 
outreach and weak referral system of the urban public health system”, 
says Indrajit Hazarika, senior lecturer at the Indian Institute of 
Public Health, Delhi. “Social exclusion and lack of information and 
assistance restricts the use of private facilities by poor people. More 
importantly, lack of economic resources inhibits the use of private 
facilities. These make the urban poor more vulnerable and worse off than
 their rural counterparts.”</div><div>One main 
reason for the lack of access to health care is that slum populations 
are not considered to be a part of urban society. Since slums are 
usually illegal structures, local governments tend not to acknowledge 
their existence except when they are demolishing them, and no money is 
invested in counting or mapping. This situation means that the 
inhabitants of slums are unable to get social benefits such as 
subsidised health care. Women's health is especially neglected—1 billion
 Indian babies are born in slums every year with little or no medical 
assistance.</div><div>Mapping the urban poor is 
also challenging because slums are still largely undefined. After 
analysing USAID's Demographic Health Survey, Anthony Kolb, urban health 
adviser at USAID, found that the definition of a slum is fairly 
nebulous. Hazarika agrees. In hugely overcrowded cities such as Mumbai, 
for instance, where housing is some of the most costly in the world, 
living in decrepit, “slumlike” housing does not always connote extreme 
poverty or disadvantage, he says.</div><div>The use
 of aggregate data on health indicators also complicates the issue 
because the disparity between the health needs and access to care 
between poor and rich people can be extreme. “To get beyond that 
simplistic analysis one must use a combination of sample survey 
information that considers a wealth measure, and use creative mapping 
techniques to describe the often interesting geographic aspects of urban
 poverty, eg, slum mapping”, Kolb tells <i>The Lancet</i>.</div><div><div><div><div><br></div>

</div></div></div><div>Some
 developing countries are now starting to realise the urgency of this 
problem. In Bangladesh, for instance, government agencies are using 
mapping technologies to identify the distribution of slums across 
cities.</div><div>Progress is extremely slow and 
halting, however. For instance, the Indian Government set up the 
National Rural Health Mission in 2005 to prevent and treat disease in 
rural areas, and, some experts say, to make rural life easier so that 
people would not migrate into cities. The country was due to launch a 
National Urban Health Mission, but last year this plan was shelved 
indeterminately. In theory, the two missions will now be combined, and a
 joint National Health Mission launched, but this will not happen until 
after 2012.</div><div>When developing governments 
do finally engage with this issue, they will face two major challenges: 
the best way to improve housing, and the most effective way to increase 
access to health care. Upgrading existing slums can be difficult. Often,
 they are tightly and haphazardly clustered together, so putting in 
electricity lines or water pipes is almost impossible. Yet relocating 
residents is not straightforward either because some slum communities 
have existed for years which gives their inhabitants a sense of 
“identity and belonging and community ties”, says Peter Williams, 
founder of Archive, an NGO that works on the link between housing and 
health. Archive tends to favour upgrading, but Williams says that often,
 those in political and economic power push hard for relocation when 
communities occupy land that has a high commercial value.</div><div>The
 challenge of providing health care is enormous, and the best way to go 
about it is contentious. Given that slum communities are at constant 
risk of eviction and relocation, providing a continuous health service 
can be problematic. When slum populations are growing so fast, it is not
 economically feasible to provide handouts, nor could any government 
ever build enough hospitals to service these populations, says Williams.
 In any case, he points out, there is an inherent futility to giving 
someone a course of tuberculosis drugs then sending them right back to 
the terrible housing conditions that puts them at constant risk of 
reinfection. Instead, Williams advocates training up local community 
health workers who can travel in the slums to provide basic health care 
and education.</div><div>Meanwhile, Hazarika says 
that “mere provision for home-based or facility-based care is unlikely 
to solve the problem. An important intermediate step would be to bring 
poor people under a social security net, to provide financial assistance
 and facilitate their access to health services.” USAID consultant 
Anthony Kolb agrees. Urban life is typically much more cash dependent 
than rural life. “As a result”, he says, “addressing the affordability 
of health care access in urban areas is typically a much higher priority
 or more appropriate approach than focusing on physical accessibility”.</div><div>Health
 policy makers clearly have major challenges ahead, and will need to 
work extremely closely with departments of housing and education, for 
example, if they are to make any headway. But there needs to be a major 
shift in policy makers' attitudes to urbanisation, says George Martine, 
author of the 2007 UNFPA report, and now an independent consultant on 
urbanisation. A recent UN survey showed that policy makers are still 
futilely trying to obstruct urbanisation, says Martine. Since 
urbanisation is inevitable, he says, urban planners and policy makers 
must be prepared to radically rethink the existing infrastructure.</div><div>One
 obvious reason is that advanced planning will be cheaper and easier 
than dealing with the situation in a few decades time. Martine warns 
that the failure to plan properly for urban expansion can be 
catastrophic. Extreme poverty, scarce resources, and social exclusion 
are often the factors that have fuelled the violence, gang warfare, and 
drug trafficking that have characterised slums and ghettos in Latin 
America, says Martine, who is based in Brazil. Although the high rates 
of urbanisation in Latin America, and Brazil in particular, has led to 
rapid economic growth, it has left a troubling legacy of social dystopia
 in many cities where the urban poor are subject to inequity in all 
aspects of life. Martine warns that “unless African and Asian countries,
 who are at the beginning of their urban transition, take a more 
proactive stance [to urban development], this could very easily become 
part of their future problems”.</div></div></div></div></div><br>