<div class="gmail_quote"><div>From massimo serventi <<a href="mailto:ser20@hotmail.it">ser20@hotmail.it</a>></div><div><br></div><div><b>Private healthcare in poor countries</b></div><div><br></div><div>Private healthcare began entering developing countries in the 1990s, when healthcare systems of</div>
<div>many poor countries were “convinced” to reduce public expenditure and to introduce forms of</div><div>payments for the users of healthcare services (user fees).</div><div><br></div><div><b>Foreword</b></div><div><br>
</div><div>In Nyala (Darfur), where I am working, Private Healthcare (PH) is very popular. Nearly all</div><div>physicians work privately as well as in the public sector. Within the city public hospital there is a</div><div>
private facility that provides a service of medical advice, a sophisticated laboratory and an X-ray</div><div>facility with CAT scan service. It is owned by the previous governor of South-Darfur and the same</div><div>specialists of the state hospital work there.</div>
<div><br></div><div>The “in-Sudan-you-pay-for-everything” trend concerns services that should come free.</div><div>Pregnant women often pay for their Pregnancy Health Card and iron/folic acid capsules. The baby</div><div>
is nearly always delivered at home (80%), where the well-off have a trained midwife or the less</div><div>well-off have a TBA. A referral to the central hospital will cost €30, plus the cost of infusions</div><div>and/or medicines. Children (under five) pay 30 cents per visit, the prescribed drugs must then be</div>
<div>purchased. Only vaccinations are free of charge.</div><div><br></div><div><b>Research</b></div><div><br></div><div>For the documentation of this article I searched the Internet under ‘private health care in poor/</div>
<div>developing countries’. You can find everything, those who write in favour of it [1,2,3] and those</div><div>who write against it [4], while others analyse the current situation and refrain from any specific</div><div>
judgment [5].</div><div><br></div><div>Some conclusions appear to be fairly shared :</div><div><br></div><div>1. PH is clearly expanding in the world. In 2005, 60% of the funds spent on health care in</div><div>Africa was spent on PH. In China, 5 years after the reforms that opened to PH, vaccination</div>
<div>dropped by 50% and diseases such as TB, measles and polio began to spread again. There</div><div>are also marked inequalities: in Paraguay, 5% of physicians work in the private sector, while</div><div>in Korea 86%. Costa Rica has the lowest percentage of private beds, while the highest is in</div>
<div>Korea. Lebanon, whose private coverage is one of the highest in the world, spends more</div><div>than twice as much as Sri Lanka on health care but achieves worse results in terms of</div><div>child and maternal mortality. Chile has a largely private healthcare service and one of the</div>
<div>highest rates of births by Caesarean section in the world.</div><div><br></div><div>2. Achieving a clear separation between public and private is not easy: there is a lot of</div><div>intertwining between the two sectors and definite data cannot be achieved. Every year,</div>
<div>WHO publishes data on physicians, nurses, paramedics, hospitals and beds in State-owned</div><div>services, but no figures refer to private services. Many physicians around the world work in</div><div>both the public and private sector. In general, Latin America has the highest percentage of</div>
<div>exclusively private physicians, Africa the lowest.</div><div><br></div><div>3. The expansion of PH, of its influence on public healthcare and its implications on people’s</div><div>health does not seem to attract the interest of observers and policy makers.</div>
<div><br></div><div>4. It appears that PH proliferates in proportion to the economic growth of a country. This</div><div>applies more to the number of private physicians than to the number of private beds</div><div>(there are more public beds). The level of urbanization has a positive correlation with the</div>
<div>expansion of private healthcare, also due to employed people in cities having some forms</div><div>of healthcare insurance. The same applies to the level of education and life expectancy: in</div><div>those societies where these values are higher, private healthcare is more used. And also,</div>
<div>countries with low child mortality use private services more. As to physicians, where there</div><div>is better public healthcare there are fewer private physicians, while the same correlation</div><div>does not hold true in terms of the number of beds.</div>
<div><br></div><div>5. PH is very much present in outpatient clinics and less in hospital beds, which means that</div><div>there are many private outpatients services while hospitals are more likely to be public. This</div>
<div>is particularly true of Africa.</div><div><br></div><div>6. Private Healthcare began propagating in developing countries in the 1990s, when the World</div><div>Bank and other international organizations stated that the healthcare systems of very many</div>
<div>poor countries were a failure, and they were ‘convinced’ to reduce healthcare expenditure</div><div>(especially by means of draconian cuts of hired staff) and to introduce forms of payments</div><div>for the users of healthcare services (user-fees).</div>
<div>In 2007, the World Bank, together with the Bill&Melinda Gates Foundation and McKinsey^Co</div><div>produced a report “The Business of Health in Africa: Partnering with the Private Sector to Improve</div><div>People’s Lives” and announced a plan of investments and loans (1 billion USD) to finance the</div>
<div>growth of the private sector in Sub-Saharan African Countries [1].</div><div><br></div><div>Arguments in favour were as follows:</div><div><br></div><div>•</div><div><br></div><div>private medicine is already very much developed: excluding it is unconceivable so it must</div>
<div>be regulated and involved in the provision of healthcare services</div><div><br></div><div>•</div><div><br></div><div>investments in the ‘private sector’ would bring money also to the poor public coffers</div><div><br>
</div><div>•</div><div><br></div><div>the private sector offers better results at lower costs: it is less corrupted.</div><div><br></div><div>Against these statements it is worth noting Anna Marriott’s from Oxfam[4], who (the only voice</div>
<div>against it) countered one by one all points favouring the propagation of the private medicine. Her</div><div>conclusions are: “The private sector will continue to exist and offer potential benefits that must be</div>
<div>capitalized. But there is no doubt that in order to ensure fair and universal access to healthcare</div><div>treatments, the public sector must play a primary role. The public sector must be supported</div><div>and given the opportunity to function well: this is the most effective approach to reduce PM</div>
<div>proliferation and influence”.</div><div><br></div><div>Personal remarks.</div><div>Paediatrician with 28 years work experience in 4 African countries (Tanzania, Uganda,</div><div>Mozambique and Sudan) and 2 Asian countries (Sri Lanka and Afghanistan).</div>
<div><br></div><div>1. PH is very much present in outpatient services, where children are the most numerous</div><div>patients accounting for more than 50% of visits. The paediatrician is therefore</div><div>more ‘interested’ by this aspect.</div>
<div><br></div><div>2. PH is not ‘neutral’: in other words, it is better if it is available since more care does not</div><div>hurt anyone. In fact, since it is connected to profit, an outpatient clinic for children must</div>
<div>prescribe more to justify to the mother the cost of the service and to receive money from</div><div>the sale of drugs and laboratory exams (which are often sold in the same outpatient</div><div>clinic). This applies also to the ‘religious’ outpatient clinics that only request a minimum</div>
<div>payment (because they can often get medicines free of charge) but which must always</div><div>prescribe a drug. In any case, the mother had to pay for a ‘disease’ that perhaps might have</div><div>been ‘treated’ by means of simple, cheap remedies such as rehydrating salts (diarrhoea),</div>
<div>drops of water in the nose (rhinitis), Paracetamol syrup (viral fevers, the most frequent)</div><div>or simple food recommendations. Prescribing and selling expensive drugs (antibiotics) to</div><div>children that do not need them is like depriving their mothers of money they could spend on</div>
<div>food, and this is even worse in those places where the most frequent cause of death is child</div><div>malnutrition.</div><div><br></div><div>3. Profit making, and also ‘missionary-for charity’, PH drains healthcare staff from the</div>
<div>reservoir of the State Healthcare Service (HS), that is , it deprives the health service of</div><div>valid people, often taking them away from country areas which are poorly served. This</div><div>development also affects staff hired by international NGOs: WHO recently drafted a code</div>
<div>of behaviour with the aim of regulating this issue and reduce the drainage of healthcare staff</div><div>from State-owned facilities [6].</div><div><br></div><div>4. The goals regarding healthcare (MDGs) can be achieved without the action of PH. Child</div>
<div>mortality has and is being decreased by actions that do not pertain strictly to healthcare and</div><div>treatment (vaccinations, public hygiene, water, nutrition, healthcare education). Mortality</div><div>among babies and the benefits of safe pregnancy and delivery and the early identification of</div>
<div>the first signs of sepsis in the newborn, certainly do not get any help from the private sector.</div><div>Private facilities for safe deliveries are almost always in the cities and they serve the richer</div><div>classes in the population. Pregnancy monitoring, family planning, prevention of sexual</div>
<div>diseases including AIDS, TB treatment and control, distribution of treated mosquito nets</div><div>are all actions that pertain to the public domain. True, malaria treatment and prevention also</div><div>gain benefit from drugs and mosquito nets sold on streets.</div>
<div><br></div><div>5. Private pharmacies appeared years ago in the cities, and now they are expanding into</div><div>the outskirts: they are a safe source of income. They must be subject to government</div><div>rules but in fact they work in full ‘autonomy’ and ‘deregulation’. Given their constantly</div>
<div>increasing number, we can be certain that there are no pharmacists behind the counter. They</div><div>are filled with all sorts of drugs (whose quality is uncertain and rarely ascertained) and OTC</div><div>products. In Afghanistan, the outpatient clinic has a pharmacy attached: first they prescribe</div>
<div>the medicines and then they sell them. OTC products are of all sorts, from herbal teas to</div><div>carbonated waters for babies with colic to ‘tonics and appetite stimulators’ for children (very</div><div>popular in India). The world production of useful drugs for poor countries has not yielded</div>
<div>any positive results so far [7]. Here in Nyala, in the very many private pharmacies, products</div><div>to lose weight (!), sachets of seaweed salt and pills, multivitamins and ‘tonics’ are displayed</div><div>prominently (and therefore used). These ‘drugs carry along with them’ other ‘luxury’</div>
<div>products, for example formula milks which in Afghanistan are easily prescribed at the first</div><div>sign of a problem with breast feeding. UNICEF initiatives: ‘exclusive breast feeding for 6</div><div>months’ and ‘breast feeding for 2 years’ lose their meaning in cities where formula milks</div>
<div>are sold and any type of OTC drugs ‘useful’ for the child’s health.</div><div><br></div><div>6. Non profit hospitals are the most popular form of private sector in Africa. The mission</div><div>expressed by these hospitals is peculiar: offer services to poor people that they do not</div>
<div>get from public facilities. In fact many of them have become private clinics where every</div><div>service is paid, including paediatric visits and deliveries. One example is the Aga Khan</div><div>hospitals. Many others have gone from initial support from Europe that would have allowed</div>
<div>them to keep fees fairly low, to a gradual fund reduction. To survive, many centres have</div><div>been obliged to raise their fees, make patients pay all sorts of services and finally select</div><div>patients on the basis of their income. Attempts to pay overheads by means of good quality</div>
<div>specialist clinics failed: in reality it is sufficient that the specialist (usually a European)</div><div>returns home for the specialist clinic to be closed down.</div><div><br></div><div><b>Conclusions</b> </div><div>
<br></div><div>PH exists and is expanding, in the wake of global liberalism that permeates the whole world,</div><div>including poor countries. The World Bank that triggered this process years ago is now</div><div>reconsidering it [8]. PH has almost no influence in achieving the MDGs and PHC values [9]. I</div>
<div>believe it cannot be regulated and/or involved in a process of global and fair healthcare; the aim of</div><div>achieving profit results in an implicit conflict of interests: more health for people (today) means less</div>
<div>money (tomorrow). Hence the absolute lack of any type of prevention supported by PM. Children</div><div>and pregnant women, who are the most vulnerable population groups, are also the least ‘treated’ by</div><div>PH. Or rather, …. children are treated, but badly, without respecting WHO guidelines, with drug</div>
<div>abuse and misuse. Types of healthcare insurance are in their early stages and only relate to very</div><div>narrow bands of the population who are already privileged. Farmers, who account for 70-80% of</div><div>Africa’s population, certainly do not have healthcare insurance. Methods of contracting out, that is,</div>
<div>assigning PHC services, or service packages to local NGOs, are interesting: in Afghanistan I saw</div><div>them function well, though my experience was limited.</div><div><br></div><div>Massimo Serventi, paediatrician.</div>
<div><br></div><div><a href="mailto:Ser20@hotmail.it">Ser20@hotmail.it</a></div><div> </div><blockquote class="gmail_quote" style="margin:0 0 0 .8ex;border-left:1px #ccc solid;padding-left:1ex;"><div> <br>
                                          </div>
</blockquote></div><br>