<div class="gmail_quote">From: <b class="gmail_sendername">Anna Marriott</b> <span dir="ltr"><<a href="mailto:AMarriott@oxfam.org.uk">AMarriott@oxfam.org.uk</a>></span><br><br>
As part of Oxfam’s continuing efforts to promote discussion and<br>
evidence-based debate on health financing and delivery in poor countries I<br>
wanted to draw your attention to a recent article quoting the World Bank’s<br>
Health Economist in India, entitled ‘Direct health care by government best<br>
option’.<br>
<br>
My colleagues in Oxfam India were surprised to read the article in The<br>
Times of India this month suggesting that the World Bank – ‘the<br>
organisation that started the ball rolling by first promoting privatisation<br>
and then the public private partnership model’ – in health care, seems to<br>
have had a rethink. The article continues that the Bank now appears to be<br>
advocating direct provision of health care by the government as the best<br>
option for India, especially in the rural areas.<br>
<a href="http://timesofindia.indiatimes.com/india/Direct-health-care-by-govt-best-option/articleshow/6796093.cms" target="_blank">http://timesofindia.indiatimes.com/india/Direct-health-care-by-govt-best-option/articleshow/6796093.cms</a><br>

<br>
The Times article is based on a blog written by Rajeev Ahuja, Health<br>
Economist for the World Bank in India. Ahuja highlights continued<br>
disagreement about whether governments or the private sector should deliver<br>
publicly funded health care. He goes on to argue that it is time to put the<br>
public vs. private debate aside because….‘let’s face it, there isn’t any<br>
good alternative to public provision of health care, especially in India’s<br>
rural areas which don’t attract too many qualified private doctors’.<br>
<a href="http://blogs.worldbank.org/endpovertyinsouthasia/seize-moment-now%E2%80%99s-time-reform-rural-health-care-india" target="_blank">http://blogs.worldbank.org/endpovertyinsouthasia/seize-moment-now%E2%80%99s-time-reform-rural-health-care-india</a><br>

<br>
Ahuja continues…… ‘Likewise, public-private partnerships to deliver rural<br>
health services have only been successful where special conditions have<br>
prevailed - such as strong commitment and leadership on the part of both<br>
the public and private partners. But, since these conditions are difficult<br>
to replicate across the vast expanse of the country, this doesn’t look like<br>
a viable option, certainly not for the foreseeable future.’<br>
<br>
The assertion by Ahuja that it is now most appropriate for the government<br>
of India to go ahead with renovating, up-grading and expanding government<br>
rural health facilities is one Oxfam and our partners in India would<br>
support. We do not believe that the public sector is currently a shining<br>
example of how to deliver decent accessible health care in India, indeed<br>
due to massive disinvestment over the last few decades the public health<br>
care system is unacceptably poor in many states. Rather, we believe that<br>
the decision to increase government resources in expanding government<br>
delivery of health care is to be applauded and used as an opportunity to<br>
dramatically improve its performance. Especially as the evidence suggests<br>
that Indian states that invest more in public health services have been<br>
more successful at reducing rural-urban inequalities.(1)<br>
<br>
Interestingly Ahuja’s arguments reinforce those made by Dr Mead Over of the<br>
Centre for Global Development last year in relation to anti-retroviral<br>
therapy in India<br>
<a href="http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2009/03/public-delivery-of-aids-treatment-in-south-asia-a-timidly-heroic-assumption.php#more-694" target="_blank">http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2009/03/public-delivery-of-aids-treatment-in-south-asia-a-timidly-heroic-assumption.php#more-694</a><br>

 Dr Over stated that for some health services, including ART, low quality<br>
treatment may actually be worse than no treatment at all.  Dr Over went on<br>
to say “public sector delivery of ART can be justified not only because it<br>
protects poor AIDS patients from catastrophic health expenditures, but also<br>
because it might differentially “crowd out” the cheapest (and therefore<br>
perhaps the worst) of the private sector AIDS treatment. If this crowding<br>
out slows or postpones the development and spread of drug resistant HIV,<br>
this is an important reason for preferring public to private sector<br>
delivery.”<br>
<br>
Dr Over’s theory is supported by evidence from the Indian state of Kerala.<br>
Here the quality of the public hospitals, whilst far from perfect, still<br>
appears to put an effective quality ‘floor’ under the health services<br>
provided by the private sector.(2) The theory would also be worth testing<br>
in the state of Tamil Nadu where the public health system is now widely<br>
regarded as outperforming that in Kerala. In many other states in India,<br>
the poor quality of the public-sector health services means there is no<br>
pressure on the private sector to offer anything better. The lack of<br>
investment in public health services then has a disproportionately negative<br>
impact on poor women who in India are the main users of unqualified<br>
shopkeepers as a source of health information and drugs.(3)<br>
<br>
Against all this it seems odd for the International Finance Corporation<br>
(the private sector investment arm of the World Bank) to argue that<br>
development of health care in India has been ‘heavily underwritten by the<br>
private sector'(4), and to then use this as a foundation argument as to why<br>
further private sector growth in health care should be encouraged.(5).  In<br>
reality the proportion of existing care provided by the private sector<br>
tells us nothing about whether the ‘right to health’ is being fulfilled. In<br>
India, 82 per cent of outpatient care is provided by the private sector.<br>
The number of first class private hospitals is rapidly increasing. Yet this<br>
same system denies half the mothers in India any medical assistance at all<br>
during childbirth. Indeed, 74 per cent of women who seek antenatal care in<br>
India rely on their chronically under-funded public health system.(6)<br>
<br>
Rajeev Ahuja’s blog provides some refreshing but measured optimism about<br>
the potential future of India’s public health system. But as the Oxfam<br>
supported campaign ‘Wada Na Todo’ rightly argue, progress of the scale<br>
needed will never be achieved until the government of India reverses it’s<br>
appalling track record of investment in health care and increases public<br>
spending on health to at least 3 per cent of national income. This from an<br>
incredibly low base of just over 1 per cent GNI <a href="http://www.wadanatodo.net/" target="_blank">http://www.wadanatodo.net/</a><br>
<br>
<br>
We would like to continue to share information and evidence on this debate<br>
about scaling up health care delivery in poor countries with you.  We<br>
intend to send an email approximately once a month. If you want to sign up<br>
to receive<br>
these emails or to be taken off the email list please let me know at any<br>
time in an email to<br>
<br>
<br>
<a href="mailto:amarriott@oxfam.org.uk">amarriott@oxfam.org.uk</a><br>
<br>
<br>
<br>
Footnotes:<br>
(1): Sen,G., Lyer,A. and George, A. (2002) ‘Class, gender, and health<br>
equity: lessons from liberalizing India’ in Sen,G., George, A., and Ostlin,<br>
P. (eds) Engendering international health: the challenge of equity<br>
Cambridge: MIT Press<br>
(2): Narayana,K. (2007) ‘The Role of the State in the privatisation and<br>
corporatisation of medical care in Andra Pradesh, India’ in Sen, K. (ed.)<br>
Restructuring Health Services: Changing Contexts and Comparative<br>
Perspectives, London: Zed Books<br>
(3) Lyer,A., Sen,G., and George,A. (2007) ‘The dynamics of gender and class<br>
in access to health care: evidence from rural Karnataka, India’,<br>
International Journal of Health Services 37(3)<br>
(4) International Finance Corporation (IFC) (2007) ‘The business of health<br>
in Africa: partnering with the private sector to improve people’s lives’,<br>
Washington DC: IFC,<br>
(5)  See Oxfam’s report ‘Blind Optimism: Challenging the myths about<br>
private health care in poor countries’ for a fuller critique of the IFC’s<br>
arguments<br>
<a href="http://www.oxfam.org.uk/resources/policy/health/bp125_blind_optimism.html" target="_blank">http://www.oxfam.org.uk/resources/policy/health/bp125_blind_optimism.html</a><br>
(6) World Bank (2004), ‘World Development Report: Making Services Work for<br>
Poor People’, Washington DC: World Bank<br>
<br>
<br></div>