<br>
<div class="gmail_quote">From: <b class="gmail_sendername"></b><span dir="ltr"><a href="mailto:AMarriott@oxfam.org.uk">AMarriott@oxfam.org.uk</a></span><br><br><br>As you may know Oxfam released a new briefing paper on 12th February 2009<br>
entitled 'Blind Optimism: Challenging the myths about private health care<br>in poor countries'.<br><br>A major objective of the paper is to stimulate an evidence- rather than<br>ideologically-based debate on how to rapidly and sustainably expand health<br>
care delivery in poor countries and achieve the goal of universal and<br>equitable access.<br><br>In the spirit of encouraging continued debate, we would like to share with<br>you Oxfam's response to two critiques of our paper. Firstly, our response<br>
to the World Bank (will be circulated later) and secondly our response to April Harding's<br>blog at the Centre for Global Development (see below).  We hope that<br>Oxfam's response to the World Bank will be published shortly on their<br>
website.<br><br>In the future we would like to continue to share with you information and<br>evidence on this debate about scaling up health care delivery in poor<br>countries in the form of emails, approximately once a month. If you do not<br>
want to receive these emails please let me know at any time in a reply.<br><br><br>For Blind Optimism , the full briefing paper, please visit :<br><a href="http://www.oxfam.org.uk/get_involved/campaign/health_and_education/public_first.html" target="_blank">http://www.oxfam.org.uk/get_involved/campaign/health_and_education/public_first.html</a><br>
<br><br><br><br>Oxfam's response to April Harding<br><br>We were sadly disappointed with your response to our paper, which we feel<br>is not representative of either the paper or the discussion at the<br>Washington seminar. We would completely agree with you that there is a need<br>
to move beyond staunchly ideological positions to one of pragmatism. Indeed<br>it is through this paper that we are seeking to shift the debate away from<br>accusatory and emotive exchanges to rather focus on the evidence of what<br>
policies and programmes will most effectively achieve the rapid and<br>sustained expansion and improvement of health care delivery so urgently<br>needed in so many countries.<br><br>For this reason we would like to question some of the evidence you present<br>
and also correct some of the misrepresentations of our report and position.<br><br>‘Beyond anecdotes’<br>Our starting point is not a simplistic or ideological case of ‘public<br>good’, ‘private bad’, and we feel to suggest this is to miss the point of<br>
the paper. Our paper draws on a variety of evidence including from health<br>surveys, peer-reviewed journals, World Bank and World Health Organisation<br>reports and particularly the Commission on the Social Determinants of<br>
Health. It was reviewed and commented on by academics from across the<br>political spectrum. Rather than focus on anecdotes our decision was to<br>focus on the empirical evidence on what has worked to achieve universal and<br>
equitable access in successful developing countries despite low incomes. We<br>found that even though high health performing countries do often have a<br>thriving private health care sector, the evidence shows that it is their<br>
level of commitment to pro-poor public investment and public provision that<br>sets them apart from the rest. By the same token, no successful high health<br>performing country has chosen to rely primarily on private instead of<br>
public provision. In their official response to our paper the World Bank<br>agrees with this point.  They go on to say that they feel the main factor<br>in these successes was good governance, but we believe that although good<br>
governance is critical, the mix of policies used is also a major learning<br>point, and here rapidly scaling up public provision was central.  Our key<br>message is therefore quite simple - that donor agencies and governments<br>
should be doing significantly more to learn and apply the lessons from<br>successful countries and what they did to scale up public provision.  This<br>does not preclude learning from the lessons on the evolution and governance<br>
of the private health care sector in these same countries. Far from<br>‘reverting’ to an old tried and tested approach as you suggest, for many<br>aid donors this will mean redressing their own poor record of long-term<br>
systematic disinvestment in government health care delivery in poor<br>countries.<br><br>Secondly, our advice against investing in risky and unproven approaches<br>that aim to expand the role of the for-profit private sector in health is<br>
not the same as advocating a public-sector only approach, or that the<br>private sector should somehow be ‘stopped’, contrary to your presentation<br>of our arguments. In the paper Oxfam is explicit that the ‘private sector<br>
can play a role in health’, that it ‘will continue to exist in many<br>different forms and involves both costs that must be eliminated and<br>potential benefits that need to be further understood and capitalised upon’<br>
. Government capacity to regulate the existing private sector and ensure<br>its positive contribution to equity goals is prioritised as one of our core<br>recommendations. On the other hand, unchallenged enthusiasm for private<br>
sector solutions is neither justified nor helpful. Based on the evidence<br>available there is an urgent need for more honesty about the significant<br>risks to efficiency and equity associated with private sector growth, and<br>
more openness about the paucity of comprehensive evaluations of private<br>sector approaches and the lack of evidence that these approaches can be<br>scaled up. The poor quality of the data on contracting private providers as<br>
an alternative to expanding public provision is a particular concern<br>especially the lack of attention to transaction costs, the level of<br>financial risk placed on governments and the wider impact of contracting on<br>
the health system as a whole.<br><br>‘The informal Sector – We May Not Love it, But Many People Can’t or Won’t<br>Leave It’<br>Far from ignoring the informal private sector and ‘sweeping the challenge<br>of getting people to change their care-seeking behaviour under the rug’ as<br>
you suggest, the primary focus of our paper is on the poor women, children<br>and men across the developing world who face the unacceptable choice<br>between seeking care from unqualified providers or going without care<br>
altogether. In this regard we query your argument that the poor ‘want to<br>go’ to informal private providers and will ‘persist in doing so’. It is<br>hard to conceive that when faced with a real and genuine choice between<br>
informal unqualified providers and decent and accessible care provided free<br>of charge by trained professionals in the public sector poor people would<br>continue to use the former. In fact the empirical evidence from higher<br>
health performing countries shows that when care is available and<br>accessible in the public sector the majority of poor people do choose to<br>use it, and it is the better-off who are more likely to go to the private<br>
sector. We also know in cases such as Uganda, where increased investment in<br>government health services was combined with the removal of user fees,<br>utilisation rates for poor people increase dramatically. And even in those<br>
countries with less than adequate public provision, the poor still choose<br>the public sector for curative care, not least pregnant mothers as our<br>paper demonstrates.  Public provision in these same countries has also<br>
proven the most effective regulator of the informal sector by crowding out<br>the most dangerous elements and giving those providers that survive<br>something to compete against.<br><br>None of this means we can ignore the informal sector and contrary to your<br>
suggestion our paper in fact calls for ‘urgent action’ to ‘minimise its<br>dangerous practice and improve its standards’. We cite some success of<br>negotiated interventions such as training and public education, although<br>
perhaps more cautiously than you, given the highly resource-intensive<br>nature of these programmes, lack of evidence on impact to date as well as<br>the Herculean nature of the task. However, even if standards can be<br>
improved within selected interventions the kinds of services that can be<br>offered safely via this sector will always be limited and market forces to<br>over- or under-prescribe will be a continuing threat. Monitoring and<br>
regulating private sector providers even in advanced nations like the US is<br>also very complex and resource intensive.  That doesn’t mean interventions<br>shouldn’t be tried but they must not be perceived as a substitute to<br>
scaling up and strengthening decent quality health care services provided<br>free of charge by the public sector.<br><br>The ‘unpopular-with-Oxfam Affordable Medicines Facility for Malaria (AMFm)’<br>Our concerns about repeating the same mistakes of the past through the AMFm<br>
are shared by many others including the US and Canadian governments, and we<br>question how quick you are to dismiss them. Choloroquine, once an effective<br>drug, has been widely available through the private sector for decades and<br>
under- and over-prescribing led to widespread drug resistance. The AMFm is<br>using the same delivery route for Artemisinin – the last effective drug<br>available for malaria - with minimal safeguards. We think this is a<br>
mistake. The AMFm also ignores research by organisations such as Médecins<br>Sans Frontičres showing how subsidisation of Artemisinin is not enough to<br>significantly increase access to treatment for the poor. Their direct<br>
experience in countries across Africa has shown that it is only when<br>completely free care (medicines, consultations and other related costs) was<br>introduced that access rates dramatically increased.<br><br>You are correct to point out that AMFm will be applied to the public as<br>
well as private sector but you should be aware that this was only agreed<br>after our paper went to print and only as a result of intensive lobbying<br>from Oxfam and many other civil society organisations involved in the<br>
negotiations. It is also misleading to suggest attempts to improve access<br>to Artemisnin through the public sector have failed. Such attempts have<br>been hampered until recent years by a severe lack of funding. Since 1998<br>
there has been a 25 fold increase in the resources available for malaria<br>and with it a significant number of public sector success stories including<br>a 50% reduction in in-patient malaria cases and deaths throughout Rwanda<br>
and Ethiopia, a 33% decline in deaths in children under five in Zambia and<br>a 34% decline in deaths in Ghana.<br><br>In this difficult period of economic uncertainty it is more important than<br>ever to invest what limited resources are available in policies and<br>
programmes that are going to make the most effective difference in ensuring<br>poor people have access to the health care they need. There is no question<br>that the private sector is an important actor, but in countries where the<br>
poor have access to qualified health care at scale the evidence is clear<br>that it is the public sector that has reached them. The question we need to<br>be asking is how we get the public sector in other countries to do the<br>
same. As Dr Rannan-Eliya from the Institute for Health Policy in Sri Lanka<br>said at our seminar at the World Bank, ‘we don’t do it by turning our<br>attention away from the public sector’.<br><br>Over the coming months we will be organising a series of follow up seminars<br>
and lobby meetings in Geneva, Delhi, Brussels, Addis Ababa, London and Oslo<br>where we are keen to continue this debate and call for a more evidence<br>based approach. We look forward to continuing this conversation with you.<br>
<br><br><br><br>For April Harding's original blog see:<br><a href="http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2009/02/oxfam_this_is_not_how_.php" target="_blank">http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2009/02/oxfam_this_is_not_how_.php</a><br>
<br><br></div><br>