<br><span class="gmail_quote">From: <b class="gmail_sendername">Ken Harvey</b> <a href="mailto:k.harvey@medreach.com.au">k.harvey@medreach.com.au</a><br><br></span>Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?<br>
<br><a href="http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7643/536">http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7643/536</a>?<br><br>Stephen Gillam, consultant in public health<br><br>1 Institute of Public Health, Cambridge CB2 2SR<br>
<br><a href="mailto:sjg67@medschl.cam.ac.uk">sjg67@medschl.cam.ac.uk</a><br><br>Thirty years after WHO highlighted the importance of primary health<br>carein tackling health inequality in every country, Stephen Gillam<br>
reflects on the reasons for slow progress and the implications for<br>today's health systems<br><br>After years of relative neglect, the World Health Organization has<br>recently given strategic prominence to the development of primary health<br>
care. This year sees the 30th anniversary of the declaration of Alma Ata<br>(box 1). Convened by WHO and the United Nations Children's Fund<br>(Unicef), the Alma Ata conference drew representatives from 134<br>countries, 67 international organisations, and many non-governmental<br>
organisations. (China was notably absent.) Primary health care "based on<br>practical, scientifically sound and socially acceptable methods and<br>technology made universally accessible through people's full<br>participation and at a cost that the community and country can afford"<br>
was to be the key to delivering health for all by the year 2000.1<br>Primary health care in this context includes both primary medical care<br>and activities tackling determinants of ill health.<br><br><br>Box 1 Characteristics of primary health care from Alma Ata declaration1<br>
<br>    * Evolves from the economic conditions and sociocultural and<br>political characteristics of a country and its communities<br><br>    * Is based on the application of social, biomedical, and health<br>services research and public health experience<br>
<br>    * Tackles the main health problems in the community—providing<br>promotion, preventive, curative, and rehabilitative services as appropriate<br><br>    * Includes education on prevailing health problems; promotion of<br>
food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and<br>basic sanitation; maternal and child health care, including family<br>planning; immunisation against the main infectious diseases; prevention<br>and control of locally endemic diseases; appropriate treatment of common<br>
diseases and injuries; and provision of essential drugs<br><br>    * Involves all related sectors and aspects of national and<br>community development, in particular agriculture, animal husbandry,<br>food, and industry<br>
<br>    * Requires maximum community and individual self-reliance and<br>participation in the planning, organisation, operation, and control of<br>services<br><br>    * Develops the ability of communities to participate through education<br>
<br>    * Should be sustained by integrated, functional, and mutually<br>supportive referral systems, leading to better comprehensive health care<br>for all, giving priority to those most in need<br><br>    * Relies on health workers, including physicians, nurses, midwives,<br>
auxiliaries, and community workers as well as traditional practitioners,<br>trained to work as a team and respond to community's expressed health needs<br><br><br>In the polarised world of the cold war, the declaration inevitably<br>
reflected political and semantic compromises. Nevertheless, its ambition<br>resonated powerfully with a generation of leftward leaning doctors,<br>plying their trade in what is often regarded as a golden age for general<br>
practice in the United Kingdom. Sentimental celebration of the<br>anniversary alone has little meaning for later generations, but the<br>visions still have relevance today.<br><br>Primary health care eclipsed<br><br>Early efforts at expanding primary health care in the late 1970s and<br>
early 1980s were overtaken in many parts of the developing world by<br>economic crisis, sharp reductions in public spending, political<br>instability, and emerging disease. The social and political goals of<br>Alma Ata provoked early ideological opposition and were never fully<br>
embraced in market oriented, capitalist countries. Hospitals retained<br>their disproportionate share of local health economies.<br><br>In many health systems, a medical model of primary care dominated by<br>professional vested interests resisted the expansion of community health<br>
workers with less training. Such programmes anyway proved difficult to<br>sustain, and little empirical research existed to justify them. Many<br>international agencies sought early, tangible results rather than the<br>fundamental, political changes implied by the original concept of<br>
primary health care. Selective primary health care and packages of low<br>cost interventions such as GOBI-FFF (growth monitoring, oral<br>rehydration, breast feeding, immunisation; female education, family<br>spacing, food supplements) in some respects distorted the spirit of Alma<br>
Ata.2 The failure in most countries to provide even limited packages,<br>coupled with the proliferation of vertical initiatives to tackle<br>specific global health problems, hastened its eclipse.<br><br>Geographic and financial inaccessibility, limited resources, erratic<br>
drug supply, and shortages of equipment and staff have left many<br>countries' primary care services disappointingly limited in their range,<br>coverage, and impact. Primary health care was hardly mentioned in the<br>millennium declaration.3<br>
<br>Challenges facing health systems<br><br>Low and middle income countries, like high income ones, face an<br>increasing prevalence of non-communicable illness. This shift has<br>already led to the coexistence of persisting infectious disease,<br>
undernutrition, and reproductive health problems alongside emerging<br>non-communicable disease and related risk factors (such as smoking,<br>hypertension, obesity, diabetes, stroke, and cardiovascular disease).<br>This epidemiological transition poses considerable challenges to health<br>
systems. Most systems are oriented to maternal and child health and the<br>care of acute, episodic illness. Primary healthcare services appropriate<br>to future needs will have to be able to deliver effective management of<br>
chronic disease.<br><br>At the halfway stage, progress towards the millennium development goals<br>is least impressive where the neediest populations live, notably in<br>sub-Saharan Africa.4 Global initiatives tackling priority diseases like<br>
AIDS, tuberculosis, and malaria may undermine broader health services<br>through duplication of effort, distortion of national health plans and<br>budgets, and particularly through diversion of scarce trained staff.5<br>Holistic care is often neglected in favour of the technicalities of<br>
controlling disease.<br><br>Ironically, Alma Ata highlighted the limitations of top-down, single<br>issue programmes. Primary health care and the horizontal integration of<br>health programmes is integral to attainment of the millennium<br>
development goals.6 For example, efforts to integrate preventive<br>chemotherapy programmes targeting five of the so called neglected<br>tropical diseases are projected to result in cost savings of up to 47%.7<br><br>Primary health care is also the key interface linking, on the one hand,<br>
ambulatory care with hospital and specialty services and, on the other,<br>individual clinical care with community-wide health, nutrition, and<br>family planning programmes. Failure to recognise the inter-relationship<br>
between components of a district health system has resulted in great<br>inefficiency.8 In low income countries this first level of care could<br>deal with up to 90% of demands.9 Evidence suggests that health systems<br>that are oriented towards primary health care are more likely to deliver<br>
better health outcomes and greater public satisfaction at lower costs.10<br><br>No single system of primary health care can be universally applicable.11<br>A major challenge is to establish the most effective combinations of<br>
interventions that can target multiple conditions and risk factors<br>affecting key groups (children, women, and older adults, for example)<br>and that are appropriately adapted to local epidemiological, economic,<br>and sociocultural contexts. Clustering of interventions can achieve<br>
comprehensiveness despite resource constraints. Such clusters are likely<br>to include the integrated management of childhood illnesses; maternal<br>and reproductive health services; clinic and community based management<br>
of tuberculosis, HIV and AIDS, and other sexually transmitted<br>infections; management of malaria; management of hypertension and other<br>cardiovascular risk factors, stroke, and cardiovascular disease; mental<br>illness and substance misuse.12<br>
<br>Not only does primary care constitute the first point of patient or<br>family contact, it is also a critical base for extending care to<br>communities and vulnerable groups. Outreach services may focus on<br>individual preventive measures (such as immunisation, vitamin A, or oral<br>
rehydration therapy) or community-wide health promotion (such as<br>education on child nutrition or adult diet and exercise). These services<br>depend substantially on community support and mechanisms for<br>identifying, training, and supporting village or community health<br>
workers.13 14<br><br>However, the empirical evidence on large scale and routine primary<br>healthcare programmes is scant.6 There is plenty of evidence for cost<br>effective interventions that could vastly improve maternal and child<br>
health,15 for example, but less evidence on how to ensure these services<br>reach the most vulnerable populations to lasting effect16—and without<br>the detrimental concomitants of vertical approaches. A community focused<br>
operational research agenda has been neglected in favour of research on<br>individual interventions. Evaluations of new ways of organising primary<br>healthcare services in specific settings are required. Such research is<br>
complex because it is context specific and dependent on local capacity<br>and commitment. Translation of the evidence into coherent, operational<br>strategies at district level and below will be an equally big challenge.<br>
<br>Affordability remains the over-riding and universal challenge. What<br>services can realistically be provided free at the first point of<br>contact and what mix of financing mechanisms should be promoted to do<br>so? The place of user charges for primary health care remains contested<br>
for they have repeatedly been shown to deter those most likely to<br>benefit from preventive activities.17 Indeed, one way to reach poorer<br>people is to provide them with financial incentives to visit services.<br>Many countries are piloting schemes that give money or vouchers to<br>
increase access to particular services such as maternity care.18 19<br>Other ways to improve equitable access include monitoring delivery of<br>service and health outcomes in separate population groups and provision<br>of incentives to service providers to deliver services to vulnerable<br>
groups.20 The reality in low and middle income countries is that most<br>primary medical care will continue to be provided by private and<br>non-governmental organisations. How can independent providers be<br>encouraged to deliver centrally determined priorities? (The UK's<br>
quasi-independent general practitioners provide some instructive<br>experience.)<br><br>Many places, and particularly sub-Saharan Africa, have crippling<br>shortfalls in human resources, partly as a result of international and<br>
internal migration; hence the renewed interest in the possible<br>contribution of community workers. Ironically, poor countries that<br>emulated training standards in industrialised countries have been most<br>vulnerable to poaching by them.21 One of the greatest challenges is to<br>
overcome the loss of motivation and sense of resignation of many primary<br>healthcare workers who work in understaffed settings. They lack<br>consistent managerial support and have grown accustomed to a norm of<br>inadequate service.22<br>
<br>In most developing countries jobs in primary health care are regarded as<br>low status, and are less valued than those in hospital medicine by both<br>the public and policymakers. Only high level political commitment and<br>
adequate governance and funding will raise the status of primary care<br>and attract suitable workers. Various bodies have recently proposed that<br>15% of the budgets of disease oriented programmes be invested in<br>strengthening primary healthcare systems by 2015 ("15 by 2015").23<br>
<br>Past and future threats<br><br>Many industrialised countries have extensively improved their primary<br>tiers, influenced to varying degrees by Alma Ata. For others, including<br>the UK, the rhetoric of Alma Ata was of mostly symbolic importance.<br>
Pivotal turning points in the postwar development of general<br>practice—notably the Family Doctor Charter of 1966—were already yielding<br>benefits. The UK already boasted some of the best primary medical care<br>in the developed world. British general practice has been one of the<br>
main reasons for the relative efficiency of the National Health Service.<br>But moves under the current Labour government to create a market for<br>these services threaten to fragment health care and erode the public<br>support that holds the NHS together.24 Experience from North America<br>
suggests that dividing the care of chronic diseases between different<br>commercial companies principally concerned to increase profit margins<br>results in less efficient (higher transaction costs) and more<br>inequitable (excluding patients at higher risk) care.25<br>
<br>Effective primary health care is more than a simple summation of<br>individual technological interventions (box 2). Its power resides in<br>linking different sectors and disciplines, integrating different<br>elements of disease management, stressing early prevention, and the<br>
maintenance of health. A patient centred approach—a striking feature of<br>family medicine in northern European countries but barely reflected in<br>the medical curriculums of most developing countries—strives to tailor<br>
interventions to individual need.26 On the other hand, the concept of<br>the empowered consumer engaged in shared decision making is far from<br>what was implied by the term community participation. Health<br>professionals can be supported and rewarded for roles that promote<br>
social mobilisation. Support for intersectoral action should come from<br>ministerial level downwards.<br><br><br>Box 2 Essential components of effective primary health care<br><br>    * Well trained, multidisciplinary workforce<br>
<br>    * Properly equipped and maintained premises<br><br>    * Appropriate technology, including essential drugs<br><br>    * Capacity to offer comprehensive preventive and curative services<br>at community level<br><br>
    * Institutionalised systems of quality assurance<br><br>    * Sound management and governance systems<br><br>    * Sustainable funding streams aiming at universal coverage<br><br>    * Functional information management and technology<br>
<br>    * Community participation in the planning and evaluation of<br>services provided<br><br>    * Collaboration across different sectors—for example, education,<br>agriculture<br><br>    * Continuity of care<br><br>    * Equitable distribution of resources<br>
<br><br>Health systems are part of the fabric of social and civic life.27 They<br>both signal and enforce societal norms and values through the personal<br>experiences of providers and users. The declaration of Alma Ata helped<br>
to entrench the idea of health care as a human right. This anniversary<br>provides a salutary reminder of what we are placing at risk.<br><br>Summary points<br><br>    The declaration of Alma Ata defined primary health care 30 years ago<br>
    Although it had huge symbolic importance, its effect in practice<br>was more limited<br><br>    Community participation and intersectoral action remain challenges<br>for those working to reduce health inequalities<br>
<br>    The changing global burden of disease and workforce shortages make<br>effective integration of existing vertical programmes essential<br><br>    Primary health care is key to providing good value for money and<br>
enhancing equity<br><br>    Alma Ata remains relevant for effective healthcare systems today<br><br><br>Editorial, doi: 10.1136/bmj.39496.444271.80<br><br>I thank Jennifer Amery for comments.<br><br>Contributors and sources: SG also works as a general practitioner.<br>
<br>Competing interests: None declared.<br><br>Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed.<br><br>References<br><br>   1. WHO. Declaration of Alma Ata. International conference on primary<br>health care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. Geneva: WHO, 1978.<br>
<a href="http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf">www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf</a>.<br>   2. Tejada de Rivero D. Alma-Ata revisited. Persp Health 2003;8:1-6.<br>   3. Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta A, Hyder N, et al.<br>
Overcoming health systems constraints to achieve the millennium<br>development goals. Lancet 2004;364:900-6.[CrossRef][ISI][Medline]<br>   4. UN. The millennium development goals report 2007. New York: UN, 2007.<br>   5. De Maeseneer J, Willems S, De Sutter A, Van de Geuchte I,<br>
Billings M. Primary health care as a strategy for achieving equitable<br>care. Centre for Health Policy, 2007.<br><a href="http://www.wits.ac.za/chp/kn/De%20Maeseneer%202007%20PHC%20as%20strategy.pdf">www.wits.ac.za/chp/kn/De%20Maeseneer%202007%20PHC%20as%20strategy.pdf</a>.<br>
   6. Doherty J, Govender R. The cost-effectiveness of primary care<br>services in developing countries: a review of the international<br>literature. Washington, DC: World Bank, 2004.<br>   7. Brady M, Hooper P, Ottesen E. Projected benefits from integrating<br>
NTD programs in sub-Saharan Africa. Trends Parasitol<br>2006;22:285-91.[CrossRef][ISI][Medline]<br>   8. Unger J-P, De Paepe P, Ghilbert P, Soors W, Green A, et al.<br>Disintegrated care: the Achilles heel of international health policies<br>
in low and middle-income countries. Int J Integr Care 2006;6:1-20.[Medline]<br>   9. World Bank. Better health in Africa: experience and lessons<br>learned. Washington, DC: World Bank, 1994.<br>  10. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care<br>
systems to health outcomes within organization for economic cooperation<br>and development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res<br>2003;38:831-65.[CrossRef][ISI][Medline]<br>  11. Meads G. Primary care in the twenty-first century. An<br>
international perspective. Oxford: Radcliffe, 2006.<br>  12. Bryce J, Victora C, Habicht J-P. Programmatic pathways to child<br>survival: results of a multi-country evaluation of integrated management<br>of childhood illness. Health Policy Plan 2005;20:15-7.<br>
  13. Wagstaff M, Claeson M. Improving service delivery. In: The<br>millennium development goals for health: rising to the challenges.<br>Washington, DC: World Bank, 2004:111-31.<br>  14. Haines A, Sanders D, Lehmann U, Rowe A, Lawn J, Jan S, et al.<br>
Achieving child survival goals: potential contribution of community<br>health workers. Lancet 2007;369:2121-31.[CrossRef][ISI][Medline]<br>  15. Bryce J, El Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht J,<br>et al. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet<br>
2003;362:159-64.[CrossRef][ISI][Medline]<br>  16. Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan J. Achieving universal<br>coverage with health interventions. Lancet<br>2004;364:1541-8.[CrossRef][ISI][Medline]<br>  17. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Evidence from<br>
systematic reviews of the research relevant to implementing the wider<br>public health agenda. York: University of York, NHS Centre for Reviews<br>and Dissemination, 2000.<br>  18. Skoufis E. Progress and its impact on the welfare of rural<br>
households in Mexico. Research report 139. Washington, DC: IFPRI, 2005.<br>  19. Standing H. Understanding the "demand side" in service delivery.<br>London: Department for International Development, 2004.<br>  20. Gilson L, Doherty J, Loewenson R, Francis V. Challenging inequity<br>
through health systems. Geneva: WHO Commission on the Social<br>Determinants of Health, 2007.<br>  21. Blanchet H, Dussault G, Liese B. The human resource crisis in<br>health services. Washington, DC: World Bank, 2003.<br>
  22. Narasimhan V, Brown H, Pablos-Mendez A, Adams O, Dussault G,<br>Elzinga G, et al. Responding to the global human resource crisis. Lancet<br>2004;363:1469-72.[CrossRef][ISI][Medline]<br>  23. De Maeseneer J, van Weel C, Egilman D, Mfenyana K, Kaufman A,<br>
Sewankambo N, et al. Strengthening primary care: addressing the<br>disparity between vertical and horizontal investment. Br J Gen Pract<br>2008;58:3-4.[CrossRef][Medline]<br>  24. Pollock A, Price D, Viebrock E, Miller E, Watt G, et al. The<br>
market in primary care. BMJ 2007;335:475-7.[Free Full Text]<br>  25. Weiner J, Lewis R, Gillam S. Lessons for a small island from a<br>lost continent. London: King's Fund, 2002.<br>  26. Unger J-P, Van Dormael M, Criel B, Van der Vennet J, De Munck P.<br>
A plea for an initiative to strengthen family medicine in public health<br>care services of developing countries. Int J Health Services<br>2002;32:799-815.[CrossRef]<br>  27. Freedman L. Achieving the MDGs: health systems as core social<br>
institutions. Development 2005;48:19-24.[CrossRef]<br><br>(Accepted 14 January 2008)<br><br>Related Articles<br><br>Finding meanings<br>    Jane Smith<br>    BMJ 2008 336: 0. [Extract] [Full Text]<br><br>Funding for primary health care in developing countries<br>
    Jan De Maeseneer, Chris van Weel, David Egilman, Khaya Mfenyana,<br>Arthur Kaufman, Nelson Sewankambo, and Maaike Flinkenflögel<br>    BMJ 2008 336: 518-519. [Extract] [Full Text]<br><br>The market in primary care<br>
    Allyson M Pollock, David Price, Elke Viebrock, Emma Miller, and<br>Graham Watt<br>    BMJ 2007 335: 475-477. [Extract] [Full Text]<br>_______________________________________________<br>All mailing list<br><a href="mailto:All@lists.haiap.org">All@lists.haiap.org</a><br>
<a href="http://lists.haiap.org/mailman/listinfo/all">http://lists.haiap.org/mailman/listinfo/all</a><br>