PHM-Exch> SALUD Y GOBERNANZA: 40 años- Atención Primaria de Salud

[Claudio Schuftan]

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From: OscarJ Lanza <olanzav at gmail.com> Bolivia

*71 Asamblea Mundial de la Salud 2018:*


*SALUD Y GOBERNANZA: a  40 años de la Atención Primaria de Salud*



*INTRODUCCION*

La Asamblea Mundial de la Salud  (AMS/WHA) es el órgano decisorio supremo
de la Organización Mundial de la Salud. (OMS/WHO). Se reúne en Ginebra
(Suiza) en mayo de cada año con la asistencia de delegaciones de los
Estados Miembros. La función principal de la Asamblea de la Salud es
determinar las políticas de la Organización, designar al Director General,
supervisar las políticas financieras, y revisar y adoptar el programa de
presupuesto propuesto.



La Asamblea Mundial de la Salud  de este año se da en el marco de la
conmemoración  de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de
Salud, de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, el 6 al 12 de septiembre de
1978. Esta conferencia de análisis de la política de salud internacional  fue
patrocinada por la entonces URSS (ex Unión de las Repúblicas Socialistas
Soviéticas) y dio origen al mayor pronunciamiento internacional en salud
que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo. Después de 40 años, sigue
siendo el marco en el que se reconocen y confluyen la mayor parte de
quienes luchan por el Derecho a la Salud de los Pueblos.



En la reunión de Alma Ata quedo establecida una filosofía, una estrategia y
un claro contenido humanista  denominado  *"Atención Primaria de Salud"
(APS), *que implica el tratamiento multi causal de los problemas de salud y
una organización de los servicios de salud que permitan servicios globales,
continuos, integrales, distribuidos equitativamente buscando su eficiencia,
eficacia  y efectividad. Se define como…*”la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que
la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas
de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del
sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el
núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la
comunidad…”.*



*ATENCIÓN** PRIMARIA DE SALUD:  40 **AÑOS* *DESPUÉS*

Transcurridos cerca de 40 es innegable que el costo para la complementación de
las propuestas innovadoras de la APS en su verdadera dimensión, resulto
mucho más oneroso y elevado de lo que se sus proponentes pensaron
inicialmente. La APS aún está lejos de alcanzar su pretendida dimensión
global, al plantear ambiciosamente cambios en los aspectos político
sociales y no confinarse  estrictamente  a un enfoque médico. Si bien se ha
convertido en un caballo de batalla de muchísimos políticos, aun no existe
la voluntad política suficiente para su plena implementación.



Toda política de APS debería tener como base la investigación en salud,
buscando acciones multisectoriales coordinadas con un equipo de salud
consolidado con los otros sectores. Ello requiere de Sistemas de Salud
fortalecidos y con clara capacidad de liderazgo, evitando las
decepcionantes improvisaciones en la conducción de la salud, aveces, con la
complicidad de no pocos expertos internacionales, más proclives a  cuidar
su estatus de confort que la salud de los pueblos.



Si bien la participación comunitaria se constituye en el eje principal de
la APS, no infrecuentemente se ha utilizado esta estrategia deformándola,
para evitar una genuina*gobernanza en salud*, a través de una suerte
de  “compra
y venta de indulgencias”, olvidando la ética misma que debe guiar todas las
acciones de salud. La complejidad de los factores de riesgo y de los
efectos de las numerosas intervenciones, algunas de ellas de carácter
perverso, hacen complejo cálculo real de los costos para su implementación.


Las políticas centralistas, autoritarias y/o paternalistas, no solo de los
estados, sino de variados “nuevos actores”  en la salud y la actitud
desconfiada, temerosa y pasiva de la comunidad amenazan su realización. La
acción multisectorial no se plasma en acciones pulcramente concretas y
coordinadas, debido a los crecientes *“conflictos de intereses”*,
obstáculos burocráticos, que anteponen los “saludables negocios” antes que
al ejercicio real del Derecho a la Salud.



La formación inadecuada de los profesionales de salud, con insuficiente
motivación y perspectiva social de genuino servicio público hacen que el
desarrollo de la APS carezca del impulso comprometido y necesario,
transformándolos en buena parte, mas en profesionales de la enfermedad, que
en profesionales de la salud, utilizándolos  como agentes deslumbrados por
el glamour de la  creciente tecnolatria .



Si bien buena parte de los  gobiernos, así como de las instituciones
internacionales relacionadas con la salud y finanzas, los nuevos actores y
los que administran los centros de poder, se han apropiado del discurso de
la APS, en la práctica son pocos los que han materializado su compromiso
con el Derecho a la Salud y la puesta en práctica de la APS.  La ayuda y
cooperación para el desarrollo, en no pocos casos, se ha transformado en
una suerte de “ayuda contra el desarrollo”  imponiendo sus propias agendas
de investigación en salud y “condicionalidades”



*ALGUNOS INDICADORES*

A pesar de Los significativos avances en salud  desde 1950  hasta hoy,
todavía  los planteamientos de la Declaración de Alma Ata y de  APS  resultan
desafíos pendientes, debido a la insuficiente voluntad política, que de
existir habría sido posible aliviar o resolver preocupantes problemas,
entre algunos de ellos  (1):

·   Cerca de 7,5 millones de niños menores de 5 años aun mueren cada año a
causa de

     la  desnutrición y la mayoría de las enfermedades prevenibles.

·    Se estima  6,7 millones de personas mueren debido a enfermedades
infecciosas,

     mucho más que el número de víctimas de catástrofes naturales

·    Aproximadamente 10,4 millones de personas enferman debido a
tuberculosis,

     provocando la muerte de 1,7 millones de personas cada año,.

·   Cerca de mil millones de personas carecen aún  de acceso a los sistemas
de

    atención médica.

·  36 millones de muertes son causadas, cada año  por enfermedades no
transmisibles,       cuya carga de enfermedad representa el 70% en cuanto a
patologías tales  como

  enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades pulmonares

  crónicas.

· Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el grupo número uno de

  enfermedades que causan la muerte en todo el mundo. Más del 80% de las
muertes

  por ECV ocurren en países de bajos y medianos ingresos.



*CRISIS DE LA SALUD: REFLEXIONES DESDE LA PERSPECTIVA DE  GOBERNANZA*

La conmemoración de los 40 años de la APS constituye una oportunidad para
la reflexión profunda a nivel internacional y en los niveles nacionales,
sobre la crisis actual de la salud, que afrontan buena parte de los países
y estados miembros de la OMS y que invita al análisis sobre el grado de avance
y compromiso de los países para abordar la importancia, por ejemplo, de las
determinantes de la salud, identificar con mirada crítica los logros y/o
restricciones en los compromisos necesarios de  solidaridad global, la
necesidad de re orientación en la formación médica y de profesionales de
salud,  revisar las estrategias para alcanzar, el ejercicio  pleno del
Derecho a la Salud bajo una saludable gobernanza ejercida desde la sociedad
civil, etc.



Sin embargo en este análisis no resulta menos relevante, la construcción de
 mayor justicia social y equidad. Es necesario  evaluar las  estrategias
científico técnicas,  junto a las medidas operativamente adoptadas para
construir una verdadera “cultura de la Salud”, esforzándonos en edificar
sociedades más justas, más equitativas, menos comerciales, verificando o
implementando mecanismos de  rendición de cuentas, transparencia,
responsabilidad social a las personas, hacia  los ciudadanos, los usuarios,
consumidores, pacientes,  hacia  las  comunidades y a la sociedad en su
conjunto, no solo de parte de los gobiernos o los estados, sino también de
parte de los organismos globales e internacionales y de los nuevos actores
relacionados con la salud, fortaleciendo una  Gobernanza fiable en salud y
no solo abandonar el tema al ejercicio de la Gobernabilidad.



En tiempos donde se  plantea como un objetivo principal alcanzar una Cobertura
Universal de Salud (UHC) hay que evaluar si es posible alcanzar la misma en
la actual situación de crisis y debilitamiento (a veces programado) de los
Sistemas Nacionales de Salud (SNS).  Hay que fortalecer la cobertura
universal de salud o el requisito previo es mas bien fortalecer los
Sistemas de Salud y la confianza ciudadana en su rectoria?



En tiempos donde la Gobernanza en Salud es interpretada por muchos como una
amenaza, donde  cualquier criterio de análisis científico técnico y social,
sobre la situación de salud, se interpreta  como oposición, donde  las
acciones  interpelatorias desde la sociedad civil, las ONG humanistas, y
los usuarios  son desacreditadas, desalentadas,  prohibidas, horadadas por
funcionarios de gobiernos y las fuerzas del mercado,  donde los lidéres
sociales, no infrecuentemente, son vilipendiados y sus criticas procesadas
como traición (3), situación que se registra no solo en los países en vías
de desarrollo, sino en buena parte del mundo, donde  los espacios para el
análisis profundo y reflexivo de las políticas de salud emancipadoras están
siendo  peligrosamente reducidos y deliberadamente descalificados para
evitar la mirada crítica de lo que acontece en salud, es que en estas
circunstancias es posible avances hacia el Derecho a la Salud y a la
implementación de la APS? Usualmente los regímenes autoritarios tratan de
acallar a los defensores de l Derechos humanos y entre ellos a los
activistas  de la salud (5).



Civicus, la Alianza Mundial para la Participación Ciudadana, señala en su
informe 2016 que el espacio para la política interpeladora y la práctica de
la gobernanza se ha erosionado en cuatro de cada cinco países del mundo. En
muchas circunstancias las propias leyes de los estados son utilizadas de la
forma más obvia, en una suerte de represión estatal, ante las
reivindicaciones sociales, tales como el pleno ejercicio del Derecho a la
Salud, el Derecho a la Seguridad Social, la urgente necesidad de una
efectiva protección social de parte del estado, imponiendo medidas para
acallar esta demandas, aprobando restricciones burocráticas que vulneran
derechos humanos, desplegando campañas de desprestigio, censura y hasta
represión abierta por parte de las fuerzas de seguridad.  Es que es posible
alcanzar más salud en sociedades cada vez más profundamente enfermas
controladas por el ejercicio del poder que no siempre guarda el respeto por
Derechos Humanos de los ciudanos?.



Los actores perseguidos no son solo  los que piden respeto por los derechos
civiles y las libertades, sino también aquellos que presionan por la
realización de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC), entre
ellos,  por ejemplo, el Derecho a la Salud y la Salud como Derecho,
exigiendo poner fin a  abusos de poder e influencias perniciosas de
industrias corporativas y/o extractivas, cuyas actividades atentan y
resultan social y ambientalmente inaceptables al poner  en serio riesgo la
salud colectiva,  la vida misma y la integridad física de las poblaciones.
Estos factores impiden, ciertamente, el avance hacia el Derecho a la Salud
y hacia la APS y deberían  ser tomados en cuenta en las deliberaciones de
la Asamblea Mundial de la Salud.



*CONCLUSIONES*

la Declaración de Alma-Ata de 1978 siguen en pie  y sus destacarles valores
eticos  cobran hoy más importancia que nunca. Por ello se aguarda con gran
expectativa la preparación de la *2da. Nueva Declaración sobre Atención
Primaria* que se ha anunciado llevarse a efecto posiblemente en Octubre
2018 , donde se espera los aspectos antes nombrados del contexto actual,
sean tomados en cuenta en un análisis sereno, evitando las posibles
turbulencias que se darán en su entorno, al plantear un renovado compromiso
y  énfasis en la filosofía, estrategia y contenido de la APS, a fin que
continúe como el principal  hilo conductor de los Sistemas de Salud
centrados en el respeto de la dignidad personas y no en los intereses  de
poder y comerciales. El desafío parece ser claro:  cambios urgentes en la
concepción actual de  la asistencia médico sanitaria para que esta sea
verdaderamente universal, requiriendo una re-orientación ante  la imperante
perspectiva de los sistemas de salud (SNS) diseñados hoy,  en torno a las
enfermedades  y no en cuidar la salud. Es necesario transformar estos
sistemas para que resulten verdaderamente centrados en y para la gente, en
sjus necesidades sentidas y reales.


El rol y participación que los ciudadanos, los usuarios, lideres sociales,
ejerciendo Gobernanza, es crucial para el cambio y sus expectativas deben
ser tomadas en cuenta, promoviendo mayor inversión en el capital humano
antes que  en los réditos financieros. En los debates actuales debe
 analizarse la naturaleza del poder, la distribución de los recursos y el
dinero y su impacto en la salud, cuidado por construir  una salud global,
analizando las nuevas configuraciones de los actores de la salud, sus
riesgos y beneficios y los contratos sociales, concluyendo en una propuesta
de enfoque a largo plazo, pero encarando compromisos y acciones concretas a
corto plazo, en favor del Derecho a la Salud. Los investigadores,
profesionales y trabajadores comprometidos con la salud, nos esforzamos en
hacer posible lo imposible. Ojala los políticos no continúen haciendo
imposible lo posible: APS.



*REFERENCIAS Y BIBILOGRAFIA*

1.- Anup Shah, Health Issues http://www.globalissues
.org/issue/587/health-issues

     September 27, 2014

2.- S. Saco Méndez –Declaración de Alma Ata – a cinco años de la meta.  Revista
Peruana

     SITUA -  *Septiembre 94 - Febrero 95,  Año 3  Nº 5*3.- Lima - Peru

3.-  Marcus Balzereit , “Shrinking spaces Democracy under pressure” Medico
International –

     Germany , August 31, 2017

4.- Thomas Gebauer and Felix Speidel, “Solidarity begins beyond aid”,
Medico International –

      Germany.  August 31, 2017

5.- Marco Antonio Gandarilla, “Bolivian government using law and force to
cow civil society into

     silence”. CIVICUS, 5 April 2017

6.- G2H2 Geneva  (Switzerland)  Global Health Hub - 71st World Health
Assembly (WHA71)-

      May   2017



*Oscar  Lanza*

*JUSTICIA, SALUD & DESARROLLO (Bolivia)  *

*Movimiento por la Salud de los Pueblos – PHM - (Bolivia)*

*Red Internacional Grupos Alimentación Infantil  IBFAN (Bolivia)*
La Paz – Bolivia
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